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INFORMAÇÕES PARA O CÁLCULO!

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Telefone:

Fax:

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Cnpj / Cpf:

Receber Retorno Via:

Data Nasc.:

Sexo:

DADOS DO VEÍCULO

Fabricante:

Modelo:

Ano Fabricação:

Ano Modelo:

Zero Km?

Alienação

Caso seu veículo possua acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:
vale 10% acima da média de mercado.
Meu carro vale 20% acima da média de mercado.

Informar acessórios originais.

Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo?

Possui dispositivo antifurto?
Sim Não
Que tipo?

Possui seguro em vigor?
Sim Não

Que seguradora?

Vencimento:

Classe de bônus em vigor:

Houve sinistro?
Sim Não
Que tipo?

Valor do Bem:

Acidentes Pessoais:

Parcelamento:

Região de Circulação:

Combustível:

Utilização:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação

Há Quantos Dias Saiu
da Agência(0 Km):

Cobertura Desejada:
Colisão, Incêncio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco:

Coberturas Adicionais:		R$:
Resp. Civil Danos Materiais(Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais(Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais(Terceiros)
Acid. Passageiros(Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas, etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Hs(Pane/Acidentes)
Outras Coberturas:

Outras Informações:

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

Sexo:

Cpf:

Data Nasc.
(dd/mm/aa):

Data 1º Habiliçação
(dd/mm/aa):

Estado Civil:

Filhos
(Qtd/Anos):

Grau de Escolaridade:
Primeiro Grau Segundo Grau Superior

Profissão:

Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual:
Quitada
Financiada
Do Segurado
De Outros Residentes
Alugada, Outras

Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada:
Em Casa
No Trabalho
Na Escola
Nenhum Lugar

Você Trabalha e:
Reside na mesma cidade.
Reside em cidades diferentes.
Não trabalha.

Distância de Casa ao Trabalho, só ida
(Responda menos de 5 Km, se não trabalhar)
- de 5 Km Entre 5 e 15 Km + de 15 Km

Kilometragem Anual
- DE 12.000 Km/ano + de 12.000 Km/ano

O veículo é entregue a terceiros que não os condutores relacionados a diante, mesmo que esporaticamente?
Sim Não

DADOS DO CÔNJUGUE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS

Nome do Condutor 1:

Habilitado
desde:

Sexo:

Data
Nascimento:

Parentesco:

Cpf:

Nome do Condutor 2:

Habilitado
desde:

Sexo:

Data
Nascimento:

Parentesco:

Cpf:

Nome do Condutor 3:

Habilitado
desde:

Sexo:

Data
Nascimento:

Parentesco:

Cpf:

Nome do Condutor 4:

Habilitado
desde:

Sexo:

Data
Nascimento:

Parentesco:

Cpf:

Mensagem:

ALLENT - Corretora de Seguros
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